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健　康　診　断　書
住所：

氏名：                             年齢：　　歳　　　　性別：　男・女

生年月日：　　　　　年　　月　　日　生

検　　査　　項　　目	
検 査 項 目	所　　　　　見	特　記　事　項	
１　視　　　　力	　右　　・　　（　　・　　）
  左　　・　　（　　・　　）		
２　血　　　　圧	  　　　　　～　　　　ｍｍＨｇ		
３　胸部Ｘ線
　　（間接でも可）	　間接・直接
  撮影番号：		
４
尿	尿　　　糖　	－ 　± 　＋ 　++ 　+++ 　++++		
	尿 た ん 白	－ 　± 　＋ 　++ 　+++ 　++++		
	尿　潜　血	－ 　± 　＋ 　++ 　+++ 　++++		
５　総 合 所 見			
　診断日：令和　　年　　月　　日

                         医療機関の住所：

                         医 療 機 関 名：

                         医　　師　　名：                           印	

（参　考）
代替職員の健康診断書の取扱一覧表
項　　　目	摘　　　　　要	備　　　考	
１ 検査項目	様式のとおり
１　視　力
２　血　圧
３　胸部Ｘ線（間接でも可）
４　尿（糖、たん白、潜血）
５　総合判定（所見）		
２ 医療機関	・上記診断項目について実施できれば、　制限は特になし	校医による診断書でも可	
３ 有効期間	・診断日から起算して１年以内
・	任用期間中に有効期間が満了した場合は、再度、健康診断書（写）を提出すること。		
４ 提出時期	・発令の内申に必ず健康診断書（写）を添付すること（同一代替者でも、内申の都度、添付しなければならない）
・任用期間中に有効期間が満了した場合も、健康診断書（写）を提出すること	再度、健康診断書（写）を提出する場合は、所属と代替の種類（産休・育休等）がわかるようにすること	
５ 原本の保管	・健康診断書の原本は、代替者本人が保管すること
・必要に応じ、学校長が原本確認して
（写）を作成すること		
６ 学校長による原本の確認と診断書（写）への記入事項	・学校長は原本を確認して健康診断書　（写）を作成した後、（写）の余白部分　に「原本と相違ないことを確認しまし　た。令和○年○月○日」と記入し、校　長印を捺印すること	「･････相違ないことを証明しました。････」は不可